1 z NZOZ Med.-Laser w Lublinie
2 z Pododdziału Dermatologicznego 1 Szpitala Wojskowego w Lublinie
Rhinophyma - powszechnie używane określenie guzowatości nosa - to stosunkowo rzadkie następstwo trądziku różowatego, a dokładnie to jego ostatnie, zejściowe stadium. Po raz pierwszy nazwy tej użył Ferdynand Hebra w 1845 roku, a pochodzi ona z języka greckiego; "rhis" - nos i "phyma" - wzrost. Jednak pierwsze opisy przypadków tej choroby pojawiły się w literaturze greckiej i arabskiej już ok. 2000 roku p.n.e. (10, 11). Schorzenie to dotyczy głównie mężczyzn rasy białej, w wieku od 50 do 90 lat, natomiast bardzo rzadko pojawia się u kobiet - stosunek zachorowalności płci męskiej do płci żeńskiej wynosi 12:1 (1, 3, 6, 16). Stosunkowo często ta postać trądziku różowatego pojawia się w krajach Europy Zachodniej, natomiast w Japonii niezwykle rzadko (5).
Etiopatogeneza tej choroby nie jest do końca poznana i wyjaśniona. Nie należy do grupy chorób dziedzicznych. Duży wpływ na powstawanie tego typu zmian mogą mieć zaburzenia naczynioruchowe spowodowane działaniem czynników psychicznych lub oddziaływaniem leków rozszerzających naczynia. Do czynników sprzyjających rozwojowi tej choroby należą: zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nadkwasota, niedokwasota, nieżyt żołądka, choroba wrzodowa, występowanie bakterii Heli-cobacter pylon), niewłaściwa dieta (nadużywanie alkoholu, używki, ostre przyprawy), niedobór witamin, zwłaszcza z grupy B, zaburzenia hormonalne w okresie menopau-zy, czy przewlekły proces zapalny wywołany przez Demo-dex folliculorum (w mieszkach włosowych) i Demodex bre-vis (głównie w gruczołach łojowych) (6, 10, 14, 17). Mechaniczne usuwanie zaskórników z okolicy grzbietu nosa poprzez wyciskanie może również odgrywać pewną rolę w patogenezie guzowatości.
Zmiany o tym charakterze lokalizują się najczęściej w obrębie dolnych części nosa, podczas gdy inne okolice twarzy zazwyczaj nie są zajęte procesem chorobowym. Obraz kliniczny tej postaci trądziku różowatego cechuje przerost gruczołów łojowych, tkanki łącznej i naczyń skóry (widoczne są rozszerzone naczynia i ujścia gruczołów, skóra w tym miejscu jest przerosła, lśniąca isinoczerwona). Prowadzi to do powolnego zniekształcenia nosa (pokrywa się miękkimi tworami guzowatymi), co powoduje nie tylko oszpecenie twarzy ale także zaburzenie funkcji oddychania (8,9,15). Mogą również występować powikłania oczne, takie jak zapalenie brzegów powiek, spojówek, rogówki i tęczówki (16).
Wyróżnia się pięć stopni zaawansowania guzowatości nosa. Pierwszy stopień charakteryzuje się nieznacznym rozrostem naczyń krwionośnych, w drugim występują także poszerzone pojedyncze ujścia gruczołów łojowych. W trzecim stopniu powstają zmiany guzowate w różnych częściach nosa, natomiast czwarty i piąty stopień obejmuje guzowato zmienioną skórę i tkankę podskórną, z siatką przerosłych naczyń krwionośnych i poszerzonych ujść gruczołów łojowych w obrębie całego nosa (4). Jest to choroba o łagodnym i powolnym przebiegu, lecz opisywano przypadki równoczesnego występowania raka pod-stawnokomórkowego, a nawet kolczystokomórkowego w obrębie zmian guzowatych (1, 9, 13).
W obrazie histopatologicznym obserwuje się zdecydowany rozrost i przerost elementów skóry właściwej -w szczególności gruczołów łojowych, rozszerzenie naczyń krwionośnych, przewlekłe zapalenie okołomieszko-we oraz okołonaczyniowe zapalenie skóry (4).
W leczeniu guzowatości nosa można stosować metody zachowawcze lub operacyjne. Leczenie farmakologiczne, w którym wykorzystuje się naczęściej antybiotyki (erytromycyna, klindamycyna, metronidazol), retino-idy oraz preparaty redukujące, jest zazwyczaj długotrwałe i skuteczne tylko w początkowym stadium choroby (zmiany przerostowe o niewielkim nasileniu) (2, 7, 17). Leczenie chirurgiczne guzowatości nosa obecnie jest przyjmowane jako leczenie z wyboru. Obejmuje ono zewnętrzne wycięcie, dekortykację powierzchowną i głęboką, elektrokoagulację oraz kriochirurgię (8,15). Nie wszyscypacjenci mogą być jednak zakwalifikowani do leczenia chirurgicznego. Schorzenia takie jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia układu krzepnięcia krwi oraz wiek pacjentów, mogą niekiedy ograniczać stosowanie tej metody leczniczej (1). Dopiero wprowadzenie do medycyny laserów, pozwoliło na skuteczne leczenie przypadków, w których zabiegi chirurgiczne byłyby zbyt ryzykowne lub przeciwwskazane. Obecnie najczęściej wykorzystywane są lasery: argonowy, Nd:Yag, CO2 oraz pulsujący laser barwnikowy. Na podstawie naszych obserwacji najlepsze efekty terapeutyczne przynosi użycie twardego lasera CO2. Promienie tego lasera posiadają niewielką penetrację (sięgają do ok. 0,2 mm głębokości), co daje możliwość warstwowej koagulacji i waporyzacji tkanek lub cięcia w formie noża laserowego. W tym przypadku, tak płytka penetracja pozwala na odpowiednie modelowanie skóry nosa oraz odparowywanie pszczególnych chorobowo zmienionych warstw (12). Wprowadzenie lasera pozwoliło na leczenie guzowatości nosa w warunkach ambulatoryjnych, minimalizację krwawienia podczas zabiegu, niewielkie bliznowacenie po wygojeniu, co daje dobry efekt kosmetyczny i znacznie skraca czas terapii. Na dzień dzisiejszy zastosowanie lasera może być alternatywą w odniesieniu do innych metod leczenia.
Autorzy przedstawiają jedną z metod leczenia guzowatości nosa poprzez odparowanie przerosłych tkanek laserem twardym CO2. Metodą tą leczono 5 chorych w gabinecie laserochirurgicznym 1 Szpitala Wojskowego w Lublinie w latach 2000-2001. Wcześniej chorzy byli leczeni farmakologicznie (miejscowo i ogólnie przez okres kilkunastu lat - średnio 11) z powodu zmian o charakterze trądziku różowatego. U wszystkich pacjentów po terapii laserem CO2 widoczny był dobry efekt kosmetyczny.
Chorzy zakwalifikowani do zabiegu, przez okres 2 tygodni leczeni byli przeciwzapalnie i przeciwbakteryjnie. Zabieg wykonywano w warunkach ambulatoryjnych i w zależności od rozległości przerosłych tkanek powtarzano 2-3-krotnie w odstępach kilkutygodniowych.
Celem uniknięcia powikłań po leczeniu laserochirurgicznym pacjenci byli dokładnie informowani o możliwości wystąpienia przebarwień, bliznowacenia, wtórnych infekcji wirusowych i bakteryjnych oraz konieczności właściwego postępowania po zabiegu.
Technika wykonywania zabiegu:
1. Odkażenie skóry preparatem antyseptycznym (Betadine).
2. Podanie domięśniowo 1 ampułki Tramalu przed
znieczuleniem miejscowym.
Do znieczulenia miejscowego stosowano krem EMLA zawierający mieszaninę dwóch substancji: 2,5% lidoka-inę i 2,5% prolokainę (firmy Astra Sódertalje, Szwecja) nakładając pod opatrunek okluzyjny 60 minut przed zabiegiem. Na kilka minut przed rozpoczęciem usuwania zmian, nos okładano kostkami lodu celem zmniejszenia możliwości wystąpienia bliznowacenia. Podczas zabiegu, dla stwierdzenia głębokości usuniętych tkanek, każdorazowo po przejściu promienia laserowego przecierano miejsce zabiegu gazikiem nasączonym jałowym roztworem soli fizjologicznej. Przerosłe tkanki likwidowano poprzez ścięcie i odparowanie. Podczas pierwszego zabiegu wygładzano powierzchnię skóry nosa z przerosłych zmian brodawkowatych, w następnych etapach zmniejszano wielkość nosa.
3. Postępowanie po zabiegu:
- sterylne opatrunki z zastosowaniem maści z an
tybiotykiem przez 4-5 dni,
- preparaty natłuszczające po wytworzeniu strupa,
- doustna antybiotykoterapia powyżej 5 dni.
WYNIKI
U wszystkich pacjentów uzyskano dobry efekt kosmetyczny. Przez okres rocznej obserwacji nie stwierdzono zmian naciekowo-zapalnych nosa, jak również nie zaobserwowano powikłań wczesnych i późnych. Całkowite wygojenie występowało po 3 tygodniach od ostatniego zabiegu (ryc. 1-5 - str. 56).
OMÓWIENIE
Jedną z metod leczenia guzowatości nosa jest usuwanie zmian poprzez cięcie i odparowywanie laserem CO2. Zabieg można przeprowadzać w warunkach ambulatoryjnych etapami, co pozwala na uniknięcie hospitalizacji. Stosowanie leczenia farmakologicznego nie
 |  |
| Rys. 1. Stan przed leczeniem. | Rys. 2. Stan po leczeniu |
 |  |  |
| Rys. 3. Stan przed leczeniem | Ryc. 4. Stan bezpośrednio po drugim zabiegu. | Ryc. 5. Stan po zakończeniu leczenia (wykonano 3 zabiegi w odstępach kilkutygodniowych). |
powoduje ustąpienia przerosłych zmian, a jedynie tylko okresową poprawę stanu miejscowego. Leczenie lase-rochirurgiczne doprowadza do przywrócenia pierwotnego kształtu nosa, ale powinno być kojarzone z dalszym leczeniem farmakologicznym ogólnym i miejscowym.
WNIOSKI
Leczenie laserem twardym CO2: - daje dobre efekty kosmetyczne, -jest stosunkowo niebolesne, - jest dobrze tolerowane przez pacjentów, - nie daje powikłań po zabiegu, -jest możliwe do wykonania w warunkach ambulatoryjnych. Podsumowując terapię laserem twardym CO2 należy uznać za alternatywną i konkurencyjną metodę w terapii rhinophyma.;
Piśmiennictwo
1. Bogdanowski T. i wsp.: Niezwykły przypadek guzowatości nosa u kobiety. Przegl. Dermatol., 1996, 83:71.
2. Calle S.C. et al.: Rhinophyma. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 1994, 110:253.
3. Chalmers D.A.: Rosa-cea: recognition and management for the primary care provider. Nurse-Pract., 1997, 22:18.
4. Frontczak M., Frontczak-Toborek K.: Chirurgiczne leczenie guzowatości nosa (rhinophyma). Przegl. Dermatol., 1998,85:127.
5. Furukawa M. et al.: Rhinophyma in Japan. Int-J-Dermatol., 1994,33:35.
6. Har EI.G. et al.: The treatment of rhinophyma. Cold vs laser techniques. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1993,119:628.
7. Hoasjoe D.K., Stucker F.J.: Rhinophyma: review of patophysiology and treatment. J. Otolaryngol., 1995,24:51.
8. Jurkiewicz D. i wsp.: Chirurgiczne leczenie guzowatości nosa z zastosowaniem lasera CO2. Otolaryngol. Poi. 1999,53:157.
9. Jurkiewicz T., Ligęziński A.: Zastosowanie laserochirurgi w leczeniu guzowa tości nosa. Otolaryngol. Poi., 1997,51, Suppl. 25:129.
10. Lewandowicz E. i wsp.: Chirurgiczne leczenie guzowatości nosa. Przegl. Dermatol., 1995,82:304.
11. Szmeja Z. i wsp.: Uwagi dotyczące postępowania w przypadkach guzowatości nosa (rhinophyma). Otolaryngol. Poi. 1999.53.29.
12. Szymańczyk J.: Laseroterapia - zastosowanie w dermatologii. Medipress-Der- matol., 1998, 3:12.
13. Tamir G. et al.: Mohs surgery as an approach to treatment of multiple skin cancer in rhimophyma. J. Cutan. Med. Surg. 1999,3:169.
14. Wenig B.L., Weingarten R.T.: Excisionof rhinophymawith Nd:YAG laser, a new technique. Laryngoscope 1993,103:101.
15. Więcko J., Sonnenberg Z.: Guzowatość nosa (rhinophyma). Skojarzone leczenie chirurgiczne i krioterapią. Otolaryngol. Poi., 1985, 39:204.
16. Wyględowska-Kania M. i wsp.: Skuteczność chirurgicznego leczenia przerosłej postaci trądziku różowatego (rhinophyma). Dermatol. Estetyczna 2002,5:268.
17. Żaba R., Grzybowski G.: Leczenie trądzika różowatego izotretinoiną. Dermatol.Estetyczna 1999,1:106.