Bridgeport Hospital, Bridgeport, Connectitut
Blefaroplastyka powieki dolnej jest jednym z najczęstszych zabiegów chirurgii plastycznej, bardzo często jest też łączona z innymi zabiegami odmładzania twarzy. Estetyczne cele chirurgii powieki dolnej to usuwanie pseudoprzepuklin tłuszczowych (worki pod oczami), nadmiaru skóry oraz bruzd. Zmniejszenie tzw. kurzych łapek pojawiających się w bocznej okolicy oka jest jednym z najważniejszych celów odmładzania tej okolicy.
Rys. 1
 |  |
| A. Wygląd przed operacją: 42-letnia kobieta z należytym tonusem powiek, nieznacznymi workami pod oczami, głębokimi i delikatnymi bruzdami i nadmiarem skóry | B.Sześć miesięcy po nacięciu i powierzchniowym odmładzaniu za pomocą modulowanego systemu ErbiYAG / CO2 |
W metodzie konwencjonalnej - przezskórnej - wykonuje się nacięcie w okolicy podrzęsowej dolnej powieki, a następnie formuje się fałd skórny lub mięśniowo-skórny. Mimo że technika ta pozwala na dokładne wydzielenie wszystkich trzech przedziałów tłuszczowych, korekta nadmiaru skóry jest ograniczona przez podporę dolnej powieki. Drobne zmarszczki i kurze łapki ulegają niewielkiemu zmniejszeniu. W najlepszym wypadku dochodzi do wytworzenia prawie niewidocznej blizny okalającej kąt oka. W warunkach mniej idealnych pojawiają się następstwa w postaci wywinięcia powieki, ekspozycji rogówki, obrzęku spojówek i nieestetycznego wyglądu oka.
Wywinięcie powieki najczęściej występuje jako powikłanie po agresywnej resekcji skóry, pojawia się jednak także po zabiegach bez tej resekcji. Zdarza się głównie u młodych pacjentek z odpowiednim napięciem powieki, głównie jako konsekwencja wystąpienia blizny. Obustronna plastyka kąta szpary powiekowej cieszy się coraz większą popularnością i zawsze poprawia wygląd szpary powiekowej oraz bocznej okolicy kąta oka. Liczne niepowodzenia w przebiegu tradycyjnej plastyki powieki dolnej wynikają z faktu, że bardzo trudno o idealnego, a nawet odpowiedniego kandydata do tego zabiegu.
W ciągu ostatniej dekady przez-spojówkowa plastyka powieki dolnej, ze zmniejszonym ryzykiem wywinięcia powieki staje się coraz bardziej popularna. Technika ta pozwala tylko na usuwanie pseudoprzepuklin tłuszczowych.
Jej użyteczność jest ograniczona z powodu niemożliwości poprawy innych objawów starzenia w okolicy okołoocznej.
Technika laserowa wprowadziła nowy aspekt do zabiegów odmładzania dolnej powieki i okolicy okoloocznej. Drobne, "papierowe" zmarszczki, bruzdy okołooczne, zaburzenia barwnikowe, a nawet nadmiar skóry niewielkiego stopnia mogą być leczone ze zmniejszonym ryzykiem wywinięcia powieki.
Rys. 2
 |  |
| A. Wygląd przed operacją: 67-letnia kobieta ze słabym tonusem powiek i asymetrią brwi | B. Dwa miesiące po przezspojówkowej plastyce dolnej powieki z użyciem systemu Erb:YAG/CO2, a także plastyce powieki górnej. |
Laserowe techniki powierzchniowe nie są przeznaczone dla pseudoprzepu-klin tłuszczowych, ale stosowane są w kombinacji z przezspojówkową plastyką powieki dolnej w celu osiągnięcia kompleksowego efektu odmłodzenia powieki dolnej i okolicy okołoocznej. Nacięcie skóry może być dodatkowo wykonane u pacjentów z bardziej zaznaczonym nadmiarem skóry, a zarazem z niewielkim zwiększeniem ryzyka wywinięcia powieki dolnej.
Laser CO2 był pierwszym laserem zastosowanym do odmładzania okolicy powieki dolnej. Ta technika pozwala na doskonałe ściągnięcie skóry i usunięcie bruzd. Rzadko pojawia się przy tym długotrwałe gojenie i rumień oraz widoczne blizny i zwiększone ryzyko wywinięcia powieki. Na dodatek opóźniona hypo-pigmentacja może wystąpić u 20% lub więcej pacjentów, co ogranicza nieco użyteczność tej techniki, jeśli chodzi o odmładzanie ograniczonych powierzchni twarzy.
Laser erbowy: YAG (Er:YAG) został wprowadzony do odmładzania powierzchniowego skóry w konsekwencji niepowodzeń lasera CO2, oraz do leczenia uszkodzeń starczych małego stopnia oraz bruzd skórnych. Płytsza penetracja tego lasera pozwala na bardziej precyzyjną ablację bruzd, połączoną z szybszym gojeniem oraz mniejszą liczbą efektów ubocznych. Z powodu większej absorbcji przez wodę laser YAG usuwa tkanki bardziej efektywnie niż laser CO2, z minimalnymi obszarami koagulacji skóry i działania ciepła. Jednak to zredukowane uszkodzenie termalne traktowane jest jako korzyść, ale może też być postrzegane jako największe ograniczenie - uzyskuje się minimalne ściągnięcie skóry, a głębszej ablacji towarzyszy nieadekwatna hemosta-za. Wraz ze zwiększoną popularnością lasera erbowego pojawiło się pytanie, czy zwiększona efektywność lasera CO2 ma związek ze zwiększonym uszkodzeniem cieplnym.
W ostatnich czasach pojawiła się nowa generacja zmodulowanych" laserów erbowych, w których połączono precyzyjną kontrolę ablacji z działaniem dwutlenkiem węgla lub podobnym do CO2 cieplnym oddziaływaniem na skórę. Na systemy te składają się albo YAG o różnej lub zmieniającej się długości fali (Con-tour - Sciton, Pało Alto, CA), CO3" (Cynosure, Boston, MA) i lasery er-bowe YAG o różnej szerokości fali (Convergent Laser Technologies, Oakland, CA), albo laser erbowy YAG z podablacyjnym dwutlenkiem węgla (Derma K - ESC Medical Systems, Yokanem, Israel)) - aby otrzymać jednocześnie efekt abla-cyjny i koagulacyjny. W ciągu ostatniego roku zmodulowany system laserowy stał się naszą preferowaną metodą odmładzania powieki dolnej i okolicy okołoocznej.
Nasze doświadczenie z modulowanym powierzchniowym odmładzaniem ogranicza się do lasera Derma K i odmładzania twarzy. Nie używaliśmy innych modulowanych laserów i nie oddziaływaliśmy na szyję, klatkę piersiową i dłonie oraz nie leczyliśmy pacjentów z typem skóry IV (wg Fitzpatricka) lub wyższym. Nie zanotowaliśmy potrzeby wykonania powierzchniowego odmładzania skóry powieki górnej razem z tradycyjną plastyką powieki dolnej. Laser Derma K składa się z 0,1-1,7 J lasera erbowego YAG połączonego z 0-10 W laserem CO2 i właściwie najlepiej określa się go jako zmodulowany system laserowy - hybrydę. Ponieważ energia obydwu laserów jest dostarczana jednocześnie, wysyłanie impulsów CO2 zależy od częstości erbu (maksimum 12 impulsów na sekundę).
Rys. 3
 |  |
| A. Wygląd przed operacją: 51-letnia kobieta. |
B. Około 7 miesięcy po przezspojówkowej plastyce dolnej powieki z użyciem systemu Erb:YAG/CO2. Pacjentka została poddana też plastyce powieki górnej, operacyjnemu usuwaniu zmarszczek oraz powierzchniowemu odmładza niu czoła i okolicy wokół ust za pomocą lasera erbowego |
Długość impulsów erbu jest stała, wynosi około 350 na sekundę i jest z natury zdolna do ablacji. Impulsy CO2 o niskiej mocy są w swej naturze subabla-cyjne i dostosowane do wypełniania luk czasowych między impulsami erbowymi. Odsetek czasu, w którym działa CO2, w stosunku do przerw pomiędzy impulsami erbowymi jest różna i waha się od 0 do 100%. Energia impulsu CO2 jest funkcją mocy fali ciągłej, cyklu i częstości impulsu erbu. Niekolimacyjny system skaningowy (DermaScan) z ustalonym, niezmiennym polem oddziaływania został użyty w stosunku do wszystkich pacjentów.
Wszyscy pacjenci otrzymali profilaktycznie środki antywirusowe i antybakteryjne, a także miejscowo preparat witaminy C (Cellex International Inc. Toronto). Nie używano żadnych dodatkowych preparatów miejscowych, gdy działanie powierzchniowe ograniczone było tylko do okolicy okołoocznej. Uważamy, że najważniejsze jest w pierwszej kolejności usunięcie całego naskórka - w tym celu posługujemy się ustawieniami 1,7 J, na początek z częstością 10 impulsów na sekundę. Cykl różnicujemy pomiędzy 20 i 21%, w zależności od typu skóry i jej grubości oraz mocy CO2 (2 W + 20%) - takie parametry zastosowaliśmy u większości pacjentów. Wykonywano u nich od 1 do 3 zabiegów - u większości pacjentów dwa. Oczyszczanie między zabiegami nie było konieczne, ponieważ nie dochodziło do zwęglania tkanek. Moc lasera erbowego zmniejszano do 1,4-1,5 J/impuls po pierwszym zabiegu.
Do odmładzania powierzchniowego okolicy okołoocznej używane są różnorodne wzory skanowania:
- duży trójkąt używany jest w przypadku oddziaływania na bok powieki i okolice kurzych łapek,
- kwadrat - wzdłuż dolnej po wieki,
- prostokąt - do górnej części powieki przylegającej do lini rzęs.
Kształty można zmieniać w następujących po sobie zabiegach dla lepszego kamuflażu. Dobrze nawilżone ochraniacze" rogówki zawsze powinny zawierać stosowaną miejscowo tetrakainę. Odmładzanie powierzchniowe połączone jest z przezspojówkową plastyką powiek dla pacjentów z widocznymi workami" pod oczami, a dokonanie dodatkowego nacięcia, bez przedostawania się do okolicy podrzęsowej, wykorzystywane jest u osób ze znaczącym nadmiarem skóry w okolicy dolnej powieki.
Rys. 4
 |  |
| A. Wygląd przed operacją: 53-letnia kobieta ze średniej wielkości workami pod oczami, widocznymi bruzdami i nadmiarem skóry |
B. Sześć miesięcy po spojówkowej plastyce dolnej powieki z użyciem systemu Erb:YAG/CO2. Pacjentka została także poddana powierzchniowemu odmładzaniu okolicy nosa |
Otwarty opatrunek utrzymywany jest aż do kompletnego wykształcenia nabłonka, następnie pacjenci stosują miejscowo kremy z hydro-chinonem aż do całkowitego ustąpienia rumienią. Z powodu drażniącego efektu hydrochinonu, pacjenci rozpoczynają jego używanie po 2-4 tygodniach od wykonania zabiegu. Makijaż może być nałożony w 10dniu od wykonania zabiegu pod warunkiem, że proces gojenia zakończył się. Pacjenci są bardzo dokładnie obserwowani po zabiegu, klinikę opuszczają w ciągu 48 godzin. Żaden z pacjentów nie wymagał szycia powiek lub plastyki kąta szpary powiekowej.
Rys. 5
 |  |
| A. Wygląd przed operacją: 66-letnia kobieta ze słabym tonusem powiek, uwidocznie niem twardówki, średnim otłuszczeniem i nadmiarem skóry |
B. Około 7 miesięcy po przezspojówkowej plastyce dolnej powieki z użyciem systemu Erb:YAG/CO2. (pacjentka była też poddana też plastyce powieki górnej). Uwidocznienie twardówki nie zwiększyło się po zabiegu |
Ryc. 1-5 pokazują niektóre rezultaty po zabiegu odmładzania okolicy okołoocznej z zastosowaniem naszej techniki. Nie zanotowano przypadków wywinięcia powieki, nawet jeśli do zabiegu włączono nacinanie powieki. Nie wystąpiły powikłania w postaci infekcji, a rana po działaniu lasera pokrywała się nabłonkiem w ciągu 6 dni lub szybciej u wszystkich pacjentów. Autorzy mają duże doświadczenie w odmładzaniu okolicy okołoocznej za pomocą lasera erbowego YAG [2], i czas nabłonko-wania wydaje się być podobny jak w przypadku użycia lasera modulowanego. Czas utrzymywania się rumienią jest nieco dłuższy i wydaje się, że zależy od obydwu komponentów - CO2 i typu skóry pacjenta. Nie zanotowano przypadków stałego odbarwienia skóry. W jednym przypadku pojawiła się mała blizna na środkowej krawędzi szpary powiekowej.
Zaleca się niezwykłą ostrożność przy wykonywaniu dwóch lub więcej zabiegów.
Plastyka powiek jest jedną z najstarszych oraz najpopularniejszych technik w chirurgii estetycznej, ale problemy z wywinięciem powieki są zbyt częstymi powikłaniami techniki przezskórnej w operowaniu dolnych powiek. Obecność blizny oraz zaokrąglenia bocznego kąta szpary powiekowej stawia ten zabieg pod znakiem zapytania, jeśli chodzi o estetykę, nawet gdy nie dochodzi do wywinięcia powieki.
Żarem [4] nie zanotował przypadków przedłużonego wywinięcia powieki lub jej wywinięcia u 104 pacjentów. Technika przezspojówkowa zapewnia przewidywalną korektę pseudoprzepuklin tłuszczowych oraz relatywną poprawę przebar-wień powieki dolnej. Jednak nie uzyskuje się poprawy innych objawów starzenia się w okolicy okołoocznej, takich jak formowanie bruzd, nadmiar skóry, skóra papierowa", kurze łapki", starcze zmiany barwnikowe. Technika ta może nawet prowadzić do formowania się bruzd i nadmiaru skóry w wyniku usunięcia tłuszczu, co powoduje, że skóra zaczyna się ponownie "układać" na skutek mechanizmu podobnego jak przy wypuszczaniu powietrza z balonu. Dodając nacinanie skóry w czasie przezspojówkowej plastyki powiek, uzyskuje się nieznaczną poprawę, jeśli chodzi o nadmiar skóry w obrębie powieki. Wykonywane nacięcie nie powinno przechodzić poza boczny kąt szpary powiekowej, w celu uniknięcia bliznowacenia w tym miejscu. W związku z minimalną penetracją pod nacięciem i brakiem kontaktu z nerwem ocznym, ryzyko wywinięcia powieki jako powikłania tego zabiegu powinno być minimalne. Według raportu Zarema, przezspojówkowa plastyka powiek jest szczególnie przydatna u pacjentów starszych i u tych z drobnymi zmarszczkami. Dodatkowe nacięcie skóry Żarem wykonał równocześnie z plastyką u 2 pacjentów, a odroczone - u dodatkowych 3 spośród 104 [4],
Powierzchniowe odmładzanie laserem znacznie zwiększyło możliwości odmładzania okolicy okołoocznej. Obydwa lasery: erbowy i CO2 zapewniają znaczącą poprawę w wyglądzie bruzd, "kurzych łapek" oraz zaburzeń barwnikowych, a powierzchniowe odmładzanie może być bezpiecznie i efektywnie łączone z przezspojówkowym usuwaniem tłuszczu i nacinaniem skóry w tej okolicy. Powikłaniem użycia lasera CO2 może być wywinięcie powieki. Rosenberg [5] opisał ostatnio technikę czasowego zszywania powiek w celu zapobieżenia bądź leczenia stwardnienia lub wywijania się powieki. Z powodu ryzyka wystąpienia wywinięcia powieki, przedłużonego gojenia, rumienią, formowania blizn i opóźnionej depig-mentacji po użyciu lasera CO2, laser erbowy YAG stał się metodą z wyboru odmładzania dolnej powieki i okolicy okołoocznej. Największym minusem użycia lasera erbowego jest niedostateczne ściąganie skóry.
Mimo iż w czasie wykonywania zabiegu obserwowano kurczenie się skóry, jednak efekt końcowy byl minimalny a trwałość dyskusyjna. Hughes [6] określi! ilościowo kurczenie się ludzkiej skóry po użyciu lasera erbowego YAG na 14% w ciągu 16 tygodni. Ponadto, jak zauważył Za-chary [2], konwencjonalne lasery erbowe mogą powodować ściąganie skóry. Niektórzy uważają, że modelowanie skóry spowodowane ablacją daje efekt ściągający, inni - że efekt termiczny jest konieczny do wyzwolenia kurczenia się włókien kolagenowych. Stuzin i wsp. [7] zademonstrowali niezliczoną ilość efektów histologicznych na zmienionej fotostarzeniem skórze twarzy po zabiegu odmładzania laserem CO2, takich jak korekcja hypertrofii i hy-perplazji melanocytów, formowanie nowego kolagenu, proliferacje włókien elastycznych oraz zmniejszenie ilości glikozaminoglikanów. Kirsch i wsp. [8] zaprezentowali dowody na to, że kurczenie się włókien kolagenowych następuje na skutek naświetlania promieniami lasera CO2. Ross i wsp. [9] w 60-dniowym fol-low-up wykazali, że działanie lasera CO2 wywołuje kurczenie się rany większe niż jakiekolwiek inne czysto ablacyjne metody, nawet o tej samej głębokości działania. Mimo iż długość i mechanizm usuwania bruzd są niepewne", wysunęli wniosek, że: "początkowe kurczenie się kolagenu i działanie termiczne modulują gojenie rany" [9]. Ostatnio Kirn [10] zaobserwował bezpośredni związek między koagulacją skóry i jej kurczeniem się w badaniu in vitro, stosując obydwa lasery: CO2 i erbowy YAG. Naszym celem było uzyskanie ulepszonego efektu estetycznego dolnej powieki i okolicy okołoocz-nej. Przekonanie, że ogrzewanie subablacyjne z użyciem CO2 może wywoływać znaczące kurczenie się kolagenu, skłoniło nas do użycia hybrydy laserowej erb/CO2.
Laser Derma K łączy właściwości lasera erbowego z subablacyjny-mi właściowściami (w tym koagula-cyjnymi) lasera CO2. Z interakcji tych dwóch laserów wynika kilka korzyści. Po pierwsze, nieliniowa relacja między wpływem erbowego YAG i głębokością oddziaływania lasera na skórę staje się bardziej liniowa, ponieważ krwawienie i wysięk są zmniejszone. Co ważniejsze, w odróżnieniu od lasera CO2, nie dochodzi do zwiększenia uszkodzenia termicznego w czasie kolejnych zabiegów, dlatego można sobie pozwolić na stopniowe zwiększanie głębokości działania ablacji, zachowując stały obszar koagulacji termicznej [11]. To zapewnia znaczącą korzyść w kontrolowaniu zabiegu przez operatora, szczególnie w czasie leczenia głębszych bruzd.
Bazując na naszym doświadczeniu wierzymy, że zmodulowany laser hybryda zapewnia znakomite rezultaty w odmładzaniu okolicy oko-łoocznej - lepsze niż w przypadku tradycyjnego lasera erbowego i z mniejszymi komplikacjami niż w przypadku użycia tylko lasera CO2. Greene i wsp. [13] prowadzili badania nad laserem Derma K na modelu ludzkim i odkryli, że jego skuteczność oraz czas rekonwalescencji dawały efekt pośredni - między efektem lasera CO2 lub lasera erbowego. Przy czym grubość i gęstość nowego kolagenu oraz zmniejszenie elastozy były również średniego stopnia [13]. Pozostaje nadal niejasne, czy głębokie uszkodzenie termiczne jest konieczne do uzyskania efektu klinicznego w postaci redukcji bruzd, a jeśli tak, to w jakim stopniu - Pozner i Roberts [12] opublikowali dane histologiczne ilustrujące możliwości modulowanego lasera erbowego YAG naśladującego system CO2. Szersze użycie modulowanego systemu laserowego pozwoli na znalezienie odpowiedzi na pytania dotyczące interakcji między laserem a tkankami.
Piśmiennictwo
l.Zachary C.B.: Modulating the EnYAG laser. Lasers Surg. Med., 2000, 26, 223.
2. 0'Connell J.B.: Periorbital rejuvenation with transconjuncti-
val blepharoplasty, proch" skin excision, and erbium laser
resurfacing. J. Aesth. Derm. Cosmet. Surg., 2000, 1, 241.
3. Bourguet T.: Notre traitement chirurgical de pouches"
sous les yeux sans cicatrice. Arch. Gr. Belg. Chir., 1928,
31, 133.
4. Żarem H.A., Resnick J.L: Expanded applications for trans-
conjunctival lower lid blepharoplasty. Piast. Reconstr. Surg.,
1991, 88,215.
5. Rosenberg G.J.: Temporary tarsorrhaphy suture to prevent
or treat scleral show and ectropion secondary to laser re
surfacing or laser blepharoplasty. Piast. Reconstr. Surg.,
2000, 106, 721.
6. Hughes RS.: Skin contraction following erbium:YAG laser
resurfacing. Dermatol. Surg., 1998, 24, 109.
7. Stuzin J.M., Baker T.J., Baker T.M. i in.: Histologie effects of
the high-energy pulsed CO2 laser on photoaged facial
skin. Piast. Reconstr. Surg., 1997, 99, 2036.
8. Kirsch K.M., Zelickson B.D., Zachary C.B. i in.: Ultrastruc-
ture of collagen thermal denatured by microsecond do-
main pulsed carbon dioxide laser. Arch. Dermatol., 1998,
24, 653.
9. Ross E.Y, Naseef G.S., McKinlay J.R. i in: Comparison of
carbon dioxide laser, erbium:YAG laser, dermabrasion and
dermatome. A study of thermal damage, wound contrac-
tion, and wound healing in a live pig model: implications
for skin resurfacing. J. Am. Acad. Dermatol., 2000, 42, 92.
10. Kim D.S., reported in Guttman O: Laser resurfacing indu-ces skin contraction, but why? Cosmet. Surg. Times, Sep-tember, 2000, 26.
1 1. Weinstein C, Scheflan M.: Simultaneously combined EnYAG and carbon dioxide laser (Derma K) for skin resurfacing. Clin. Piast. Surg., 2000, 27, 273.
12. Pozner J.N., Roberts T.L.: Variable-pulse with EnYAG laser
resurfacing. Clin. Piast. Surg., 2000, 27, 263.
13. Greene D., Egbert B.M., Utley, D.S.: In vivo model of histo-
logie changes after treatment with the superpulsed CO2 la
ser, erbium:YAG laser and blended lasers: a 4- to 6-month
prospective histological and clinical study. Lasers Surg.
Med., 2000, 27, 362.
14. Roberts T.L.: Laser blepharoplasty and laser resurfacing of
the periorbital area. Clin. Piast. Surg., 1998, 25, 95.